HIV enfeksiyonları
HIV infeksiyonu; insan bağışıklık sistemini çökerten ve bir RNA virusu olan İnsan İmmün Yetmezlik Virusu (Human Immune Deficiency Virüs) (HIV) ile meydana gelen kronik seyirli bir hastalıktır. Hastalık genellikle virusu aldıktan sonra belirli bir süre devam eden sessiz taşıyıcılık döneminden sonra ortaya çıkar. Hastalığın bulguları ortaya çıktığında virus yükü artmış ve immune system bu virusu baskılayacak fonksiyonel kapasitesini kaybetmiştir. Belirtilerin ortaya çıktığı dönemde olguların henüz tedavisi başlamamış ve hastalık ilerleyici bir seyir kazanmıştır. HIV virüsü vücuda girdikten sonra vücudun bağışıklık sistemini öncelikle hedef olarak alır. Bu doğrultuda CD4 T lenfositleri tahrip ederek onların miktarını azaltır ve dolayısıyla vücudun hastalıklara özellikle infeksiyonlara karşı olana bağışıklığını ya da savunmasını yok eder. Günümüzde yaklaşık dünya yüzeyinde X milyon HIV virus taşıyıcısı ve hastası bulunmaktadır. Bu sayı ülkemizde yaklaşık X dolayındadır. Bununla birlikte gerçek HIV taşıyıcısı sayısının bu rakamların çok daha üzerinde bulunduğu düşünülmektedir. Bunun nedeni tanı alan hastalarda tedavi zorunluluğunun bulunnmaması, taşıyıcıların hastalığı toplum içerisinde bulaştırmaya devam etmesi ve toplumda hastalar arasındaki ortalama virus yükünün bulaş açısından risk teşkil edecek şekilde yüksek seyretmesidir. Hastalığın etkeni olan virüs (HIV), Lentivirus ailesine mensup bir Retrovirüstür. Retroviruslar zarflı ve tek sarmallı bir RNA virusudur. Virusun patogenezde öne çıkan en önemli özelliği Reverse transkriptaz enzimi aracılığı ile genetik materyellerini çift sarmallı DNA'ya çevirip konakçı kromozomuna integre etmesidir. Bu da virusun insan hücrelerinde hızla çoğalabilmesinin önünü açar. Virüs alındıktan sonra hastalık hemen ortaya çıkmaz. Başlangıçtan itibaren hastalık belirli evrelerle kendini gösterir.
Klinik Bulgular
HIV infeksiyonunun doğal seyri çeşitli evrelerde ortaya çıkmaktadır. Bunlar
- HIV’in bulaşması,
- Primer (Akut) HIV infeksiyonu
- Serokonversiyon Dönemi (Antikor oluşmasi)
- Asemptomatik Taşıyıcılık Dönemi
- Erken Semptomatik Dönem
- Geç Semptomatik Dönem ( AIDS )
- İleri Hastalık Evresi
Virusun Bulaşma Yolları
Kan Yoluyla Bulaşma: Hastalık görülme oranı fazladır. Bu şekilde meydana gelen bulaşma sonucunda hastalık daha kısa sürede ortaya çıkar.
Cinsel Temas Yoluyla Bulaşma: Bulaşma riski kadınlarda daha fazladır. Hastalık bulguları daha uzun sürede ortaya çıkar.
Damar içi ilaç bağımlılığına bağlı bulaşma: Bu genellikle aynı enjektörün birden fazla kişi tarafından kullanılmasına bağlı gelişen bir bulaşma şeklidir. Gelişmiş ülkelerde daha yaygın bulaş şeklini oluşturur.
Anneden bebeğe bulaşma: Vertikal bulaşma olarak da adlandırılır. Doğum dışında HIV pozitif olan annelerin bebeklerini emzirmeleri de HIV bulaşmasına neden olur. Doğuma bağlı HIV bulaşma oranı %25-30 oranında görülmektedir. Bu oranlar doğum öncesi anneye antiretroviral tedavinin başlanması ve virus yükünün azaltılması sonucunda düşürülmüştür. Beraberinde doğumun sezeryan şeklinde uygulanmasıyla oran %10’lara kadar düşebilmektedir.
HIV Hangi Yollarla Bulaşmaz?
Kucaklaşma, el sıkışma, yanaktan öpüşme, aynı tabak, çatal, bıçak ve kaşık kullanımı, aynı evi kullanma, aynı tuvalet ve banyoyu kullanma, ortak giysileri kullanma, sinek ve sivrisinek ısırması, telefon ve bilgisayarı paylaşma, toplu taşıma araçlarını kullanma, kalabalık ortamda aynı anda bulunma, tükrük, göz yaşı gibi salgıların teması, öksürme ve hapşırma, aynı bardağı kullanma, HIV pozitif bir hastanın kullandığı şampuan, sabun ya da tarağın kullanılması ile HIV bulaşmaz. Bununla birlikte ortak traş bıçağı kullanımı, ortak havlu kullanımı ya da ortak diş fırçası kullanımı bulaşma açısından risk teşkil edebilir.
Primer (Akut) HIV İnfeksiyonu: HIV vücuda girdikten sonra başta CD4 T lenfositler ve NK hücrelerin hedefi olur. Bununla birlikte çoğunlukla immün systemin denetiminden kaçabilme potansiyeline sahiptir. Bunu hızla çoğalması esnasında farklı antijenik yapılar kazanarak immün denetimden kaçmalarıyla başarırlar. Vücuda alındıktan yaklaşık altı hafta içerisinde ilk çoğalma evresini gerçekleştirirler. Bu çoğalma sonucunda akut infeksiyon dönemi ortaya çıkar. Akut dönemde hastalar HIV’i bulaştırır. Hastalarda akut dönemde ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı, lenf bezlerinde büyüme (lenfadenopati), boğaz ağrısı, yanma, deride kızarıklık ve çeşitli döküntüler, kas ve eklem ağrıları, ishal, baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık gibi semptomlar görülebilir. Bütün bunlar yaklaşık 4-5 hafta içerisinde çoğunlukla kendiliğinden geçer.
Serokonversiyon Dönemi: HIV vücuda girdikten sonra humoral immünite devreye girer. Olguların yaklaşık %90-95’inde ilk üç ay içerisinde HIV’e karşı spesifik antikorlar ortaya çıkar. Bu dönem virus sayısının arttığı ve bulaştırıcılık oranının daha da yükseldiği dönemdir. Bu antikorlar hastalığın ortadan kaldırılmasında ya da hastalığın ilerlemesinde önleyici rol oynamazlar. Bu antikorlar koruyucu olmamakla birlikte hastalığın serolojik olarak tanımlanmasında yol gösterici olurlar. Bu açıdan değerlendirildiğinde hastalarda Anti-HIV antikorları pozitif olarak bulunur. HIV’e karşı periferik kanda meydana gelen antikor yanıtı ile serokonversiyon dönemi gerçekleşmiş olur.
Asemptomatik Taşıyıcılık Dönemi
HIV’in vücuda alınmasından sonra serokonversiyon gelişimi de dahil geçen süre içerisinde herhangi bir semptomatik dönem görülmeyebilir. Virusun belirli bir sayısal sayıya ulaşması ve bazı dokularda klinik yanıt oluşturacak bulgular vermesi ile semptomatik dönem ortaya çıkar. Virusun alınmasından klinik olarak infeksiyon bulgularının ortaya çıkmasına kadar geçen süreye asemptomatik dönem adı verilir. Bu dönemde virusa karşı bağışıklık sistemi onu ortadan kaldırmaya çalışsa da, virus immune sistemin denetiminden kaçma potansiyeline sahiptir. Farkıl antijenik türler üreterek sürekli çoğalır. Bir taraftan da lenfoid dokuları istila eder ve kendisini yok etmeye çalışan CD4 T Lenfositleri baskılar. Bu dönemde hastaların fizik muayenelerinde herhangi bir bulgu ile karşılaşılmayabilir. Elde pozitif olarak yalnızca tutulum gösteren lenf bezlerindeki büyümeler saptanabilir. Genellikle servikal, aksillar ya da submandibular lenf nodlarında büyümeler saptanır. Bunun dışında vücudun tüm lenf nodlarını tutabilir. Değişkenlik göstermekle birlikte bu süre hastanın immünite durumuna, alınan virus yüküne ve beraberinde ek hastalıkların varlığına göre 10 yıla kadar uzayabilir. Bazen ilk bir yıl içerisinde semptomatik dönem gelişebilir. Bu durum hastalarda hızlı bir kötüleşme ve AIDS gelişimiyle birliktedir. Asemptomatik taşıyıcılık döneminde CD4 T Lenfosit sayısı genellikle mm3’de 500’ün üzerindedir. Tedavisiz geçen süre HIV’in sayıca artışına ve CD4 T Lenfosit sayısının azalmasına neden olur. Tedavi verilmeyen olgularda CD4 + hücre sayısının azalma oranı yılda 50/mm3 ’dir. Bu dönemde virusu PCR ile göstermek mümkündür.
Erken Semptomatik Dönem
Bu dönemde hastalarda virus yükü artmış, CD4 T Lenfosit sayısı azalmış ve bazı semptom ile bulgular ortaya çıkmaya başlamıştır. Semptomatik dönemde görülen ilk bulgular ateş, kilo kaybı, tekrarlayan ishal atakları, baş ağrısı, halsizlik şikayetleridir. Erken dönemde zaman zaman kemik ve eklem ağrıları, kas ağrıları, tekrarlayan vulvovajinal candida infeksiyonları, oral candida infeksiyonları, seboreik dermatit, Herpes Virus infeksiyonları, Herpes Zoster infeksiyonları, sinüzit, bronşit, pnömoni görülebilir. HIV için genellikle hastalığın tespit edildiği ve tedavinin başlatıldığı dönem erken semptomatik dönemdir. Bu dönemde başlatılan tedavi ile genellikle virus yükü baskılanır ve CD4 T Lenfosit sayısı kritik seviyenin üzerine çıkarılabilir. Bununla birlikte ilerleyen dönemlerde CD4 T Lenfosit sayısı baskılandıkça fırsatçı infeksiyonlar ve maligniteler görülebilir. Bu da tedavi başarısını azaltan bir sürece neden olur.
Geç Semptomatik Dönem
Hastanın erken dönemde görülen yakınmaları bu dönemde tedavi verilmediği takdirde artarak devam eder. Virus sayısı giderek artar ve CD4 T Lenfosit sayıları azalır. Bu da virusun lenfoid dokularda aşırı artışı ve azalan immün system etkisiyle fırsatçı infeksiyonlar ve kanserlerin gelişmesine neden olur. CD4 T Lenfosit sayıları genellikle bu dönemde mm3’de 200’ün altına düşer. Bu dönemde Cytomegalovirus, Toksoplazmoz, Pneumocystitis jirovichii infeksiyonları, Mycobacterium Avium Compleks, Candida, Isospora gibi fırsatçı bakteri ve mantar infeksiyonları gelişebilir. Aynı zamanda bu dönemde Hodgkin ve Non Hodgkin Lenfoma, Burkit Lenfoma, Kaposi Sarkomu gibi fırsatçı kanser türleri gelişebilir. Fırsatçı infeksiyonlar ve kanserlerin geliştiği bu döneme AIDS (Erişkin İmmun Yetmezlik Sendromu) denir.
İleri Evre: Bu dönemde CD4 T Lenfosit hücre sayısı 50/mm3’ün altına düşmüş ve HIV RNA sayısı oldukça yükselmiştir. Gelişen fırsatçı infeksiyonlar ve kanserlerden dolayı hastalığın tedavisi oldukça güç hale gelmiştir. Hastalarda yaşam kalitesi bu dönemde bozulur ve genellikle hastaneye yatırılmasını gerektiren klinik semptom ve bulgular ortaya çıkar. Hastalık için uygulanan tedavilerde CD4 T Lenfosit sayısı düşük olduğunda tedavi başarısı düşüktür. Bununla birlikte tedavi ile CD4 T Lenfosit sayısının arttığı ve HIV RNA sayısının baskılandığı olgularda tedavi başarısı daha yüksektir.
Klinik Bulgular
Solunum Sistemi Hastalıkları: Solunum sistemi hastalıklarından en yaygın görülenleri Pneumocystis jiroveci pnömonisi ve tüberkülozdur. Pneumocystis jiroveci için trimethoprim-sulfamethoksazol, tüberküloz için anti-tüberküloz ilaçlar olan isovit, rifampisin, etambutol ve pirazinamid kullanılır. Anti-tüberküloz ilaçların antiretroviral ilaçlarla etkileşimi bulunmaktadır. Bu nedenle ilaçların seçiminde ve kullanılması esnasında bu duruma dikkat edilmelidir. t
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları: Ağızdan anüse kadar çeşitli hastalıklar HIV pozitif olan hastalarda görülebilmektedir. Bunlar arasında en yaygın olanları oral ve özefagial candidiyasis, oral lökoplaki, Kaposi sarkomu, rektit, proktit, görülebilir. Bunun dışında HIV pozitif hastalarda çeşitli paraziter enfestasyonlar ortaya çıkar. Bunlar giardiasis, kriptosporidiosis, isospora infestasyonları ve gastrointestinal tutulum gösteren lenfomalar olabilir.
Hematolojik Sistem
Kronik infeksiyonlarda görülen anemiler sık görülür. Bunların dışında hematolojik kökenli lenfomalar görülebilir. Hastalarda lenf bezlerinin büyümesinden kaynaklanan lenfadenopatiler yaygın görülür.
Üriner Sistem
HIV infeksiyonunda bizzat virusun etkisiyle renal tutulum gelişebilir. Bunun dışında az da olsa maligniteler ve ilaçlara bağlı nefropati görülebilir. Hastalarda alt üriner system ve komplike üriner system infeksiyonları nedeniyle tekrarlayan üriner system infeksiyonları ve renal parankim bozuklukları ortaya çıkabilir.
Dermatolojik Hastalıklar
HIV’e bağlı döküntüler, euzinofilik püstüler follikülit, seboreik dermatit, Kaposi sarkomu, yüzeyel mantar infeksiyonları sık görülür. Hastaların güneş ışınlarına duyarlılıklarında artış olabilir. Ayrıca ilaç kullanımı ve güneşe maruz kalındığı durumlarda allerjik döküntüler meydana gelebilir.
Kalp Hastalıkları
Hastalarda özellikle son dönemlerde kalp yetmezliği gelişebilir. Toksoplazmozis, kriptokok infeksiyonları, tüberküloz ve Kaposi sarkomuna bağlı olarak kalp ve onu çevreleyen perikard tutulabilir. Perikardiyal efüzyon hastalarda solunum güçlüğü, efor dispnesi ve göğüs ağrısıyla kendini gösterebilir.
Kemik ve Eklem Tutulumu
HIV’e bağlı olarak diz ve kalça gibi büyük eklemler tutulabilir. Tüberküloz ve bruselloz geliştiğinde vertebral tutuluma daha sık rastlanır. Bunun dışında fungal infeksiyonlar eklem aralığında tutulum gerçekleştirebilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan Gonokok infeksiyonları, HIV pozitif hastalarda kemik ve eklem tutulumuna neden olabilir.
Göz Hastalıkları
HIV pozitif hastalarda sık görülmektedir. Toksoplazmoz ve CMV’e bağlı retinit sık görülür. Ayrıca direct HIV etkisiyle meydana gelen retinopatiler ve kanama odaklarına rastlanabilir.
Nörolojik Hastalıklar
Hastalarda santral sinir sistemi lenfoması gelişebilir. HIV pozitif hastalarda tedavi süresince yaşam kalitesini en fazla etkileyen hastalıklardan biridir. Çoğunda günlük yaşamı olumsuz etkileyecek şekilde etkili olabilir. Kognitif bozukluklar, duygulanım bozuklukları, uyku bozuklukları, konsantrasyon eksiklikleri gibi problemler olabilir. Bunun dışında AIDS tablosu geliştiğinde hastalarda demans, ileri düzeyde kognitif bozukluklar, davranış bozuklukları, motor bozuklukları meydana gelir. Hastalarda depresyon ve ajitasyon ve muhakeme yeteneklerinde bozulmalar görülebilir.
Kanserler
HIV pozitif hastalarda en yaygın görülen kanserler arasında Kaposi sarkomu bulunmaktadır. Bunun dışında lenfoma özellikle ilerleyen dönemlerde görülür. Lenfoma hematolojik sistemi tutabildiği gibi, santral sinir sistemini de tutabilir. Bunların dışında ağız içi kanserler, baş boyun tümörleri, serviks kanserleri, non-hodgkin lenfoma, akciğer tümörleri ve non-melanomatöz deri kanserleri sık görülür. Homoseksüel erkeklerde anal bölgenin squamoz hücre kanseri sık görülür ve normal topluma göre 25-50 kat artmıştır
TEDAVİ
HIV pozitif hastalarda tedavi öncesinde hastanın CD4 T Lenfosit sayısı, HIV RNA sayısı ve genel durumu değerlendirilir. Hastanın olası ilaç direnci araştırılır. Günümüzde CD4 T Lenfosit sayısından bağımsız olarak ömür boyu antiretroviral tedavi alması en yaygın tedavi rejimini oluşturmaktadır. Bu tedavide kombinasyon tedavileri kullanılmaktadır. Bunun nedeni ilaçlara karşı virusun direnç geliştirme mekanizmalarını harekete geçirmesidir. Daha önce herhangi bir tedavi kullanmamış olan naif hastalarda iki ya da üçlü kombinasyon tedavileri kullanılır.
Temelinde iki nükleozid revers transkriptaz inhibitörünün oluşturduğu antiretroviral rejimde, bu kombinasyona bir integraz inhibitörü veya ritonavir/kobisistat ile güçlendirilmiş proteaz inhibitörü veya non- nükleozid revers transkriptaz inhibitörünün eklenmesi önerilmektedir. Bunlar içerisinde integraz inhibitörü içeren kombinasyonlar ilk seçenek ilaçlar arasında yer almaktadır. Düşük yan etkiler, virolojik etkinlik, kullanım kolaylığı, ilaç etkileşimleri ve uyum kolaylığı nedeniyle daha fazla tercih görmektedir.
Antiretroviral tedavide kullanılan ilaçlar;
1)Reverse Transcriptaz"(RT) inhibitörleri
a)Nükleosid RT inhibitörleri (NRTI) : Didanozin, Emtrisitabin, Stavudin, Zidovudin, Lamivudin, Abacavir, Tenofovir disoproksil, tenofovir alefanamid,
b)Non-Nükleosid RT inhibitörleri (NNRTI) : Efavirenz, Rilpivirin, Etravirin, Nevirapin.
2)İntegraz inhbitörleri: Raltegravir, Elvitagravir-kobisistat, Dolutegravir
3)Proteaz inhibitörleri: Darunavir, İndinavir, Lopinavir-Ritonavir, Sakinavir, Atazanavir, Tipranavir
4) Füzyon inbitörleri: Enfuviritid
5) CCR5 Koreseptör antagonisti:
Maraviroc Antiretroviral tedavide kullanılan tek tablet rejimleri (tek tablette kombinasyon)
1) Stribild (elvitegravir + tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine+ cobicistat)
2) Genvoya (elvitegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine + cobicistat)
3) Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)
Tedavi Yönetimi ve Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
HIV tanısı alan hastalar henüz herhangi bir yakınması olmadığı dönemde mutlaka bir İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanına başvurmalıdır. Bu hastalığın erken döneminde herhangi bir komplikasyon ve fırsatçı infeksiyon gelişmeden tedavi şansının kullanılmasını sağlar. Daha önce HIV RNA sayısı ve CD4 T Lenfosit sayısına göre başlatılan tedavilerin yerini, günümüzde erken dönemde başlanan tedaviler almıştır. Bu sayede hastalarda HIV tedavilerinde başarılı tedavi süreci başlamıştır. HIV hastalarında tedavinin gecikmesi ve hastalığın ilerlemesi tedavi yanıtını olumsuz etkileyeceği gibi aynı zamanda fırsatcı infeksiyonların ve kanserlerin gelişmesine Zemin hazırlar.
Tedavide dikkat edilmesi gereken bir başka konu da mümkün olduğunca tedavi dozlarının zamanında ve uygun şekilde kullanılmasıdır. Doz atlanması, ilaca ara verilmesi ya da ilaç etkileşimlerine dikkat edilmeksizin ilaç kullanımları ilaç direncinin gelişmesine neden olabilir. Bu durumda tedavi başarısızlığı artacağı gibi tedavi seçenekleri azalmış olur.
Tedavinin başlangıcında ilaçların yan etkilerinden dolayı hastalar ilaçları almakta güçlük çekebilirler. Bulantı, kusma, halsizlik, ishal, başağrısı gibi yakınmalar sık görülür. Bununla birlikte bu yan etkiler zaman içerisinde giderek azalır ve ilaç toleransı artar. İlaç kullanımından önce mümkün olduğunca kullanılan diğer ilaçlar için hekime bilgi verilmeli, ilaç etkileşimleri için dikkatli bir seçim ve kullanım programı oluşturulmalıdır.
Nükleozid analoglarından Abakavir kullanacak olan hastalarda allerjik reaksiyonlar görülebilir. Bu nedenle kullanım öncesinde hastalarda HLA B 5701 pozitifliği araştırılmalıdır. Aynı şekilde Tenofovir eşlik eden böbrek hastalığı ya da osteoporozu bulunan hastalarda kullanılmamalıdır. Non-nükleozid analoglarından efavirenz gebelik planlayanlara, intihar eğilimi bulunanlara ya da nöropsikiyatrik problem bulunanlarda kullanılmamalıdır. Aynı gruptan Rilpivirin kullanacak olan hastalarda CD4 T Lenfosit sayısı ve HIV RNA sayısının belirlenmesi önemlidir. Hastalarda CD4 T Lenfosit sayısı <200/mm ve HIV RNA>100.000 kopya/mL olduğu durumda bu ilacı tercih etmemek gerekir. Lopinavir/Ritonavir kullanan hastalarda kardiyovasküler hastalıkların varlığı araştırılmalı, o durumda bu ilaçlar dikkatle kullanılmalıdır. Böbrek fonksiyonları da antiretroviral tedavi seçeneklerini etkileyebilir.
Antiretroviral tedavide hastalarda eşlik eden hastalıklar ve bunlarla ilgili aldığı ilaçları göz ardı etmemek gerekir. Anti-tüberküloz ilaç kullanacak olan hastalarda tenofovir/emtrisitabin/raltegravir ya da tenofovir/emtrisitabin/efavirenz kombinasyonu tercih edilmelidir. Hepatit B infeksiyonu bulunan hastalarda HBV infeksiyonunun seyrini etkileyebileceği ve direnç gelişimine neden olabileceğinden lamivudin içeren kombinasyonlar tercih edilmemelidir.
Antiretroviral tedaviye başlandıktan sonra tedavi takibi düzenli olarak yaptırılmalıdır. Aşı ile korunulabilecek infeksiyonlara karşı proflaksi uygulanmalı ve hastalar düzenli beslenme, spor ve uyku düzenlerini sağlamalıdır.
Aşı Çalışmaları
HIV için henüz geliştirilmiş bir aşı bulunmamaktadır. Virusun Retrovirus grubunda bir RNA virus olması nedeniyle replikasyon hızı fazla ve türümsü adı verilen farklı antijenik içerikli yeni çoğalan jenerasyona ait virus türü fazladır. Farklı antijenik yapılarından dolayı bu viruslar immune sistemin denetiminden kolayca kaçabilir. Bu da onların serbest olarak infeksiyonu geliştirmelerine ve çoğalmalarına neden olur. Virusun bu özellikleri onları antijenik yapılarına karşı hedef hale getirme potansiyelini giderek azaltır. Aşılar bu nedenle virusa karşı zayıf etkinlik gösterirler. Oluşan antikorlar yeni oluşan viruslara karşı etkili olamadığından şu ana kadar denenen aşı çalışmalarında istenen sonuç elde edilememiştir. Bununla birikte yeni nükleik asit içeren aşıların bu alanda daha başarılı sonuçlar oluşturması beklenmektedir. Bu yönde çalışmalar devam etmektedir. Bunların dışında virusu tanıma ve parçalama etkinliğine sahip CD4 T Lenfosit ve Natural Killer gibi immune system hücre sayısı ve aktivitesini artıran aşı uygulamaları daha başarılı sonuçlar vermektedir.
Kaynaklar
Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach – second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en, accessed 19 May 2017).
DiNenno EA, Prejean J, Irwin K, et al. Recommendations for HIV screening of gay, bisexual, and other men who have sex with men - United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(31):830-832. www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6631a3.htm.
Reitz MS, Gallo RC. Human immunodeficiency viruses. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 169.
Simonetti F, Dewar R, Maldarelli F. Diagnosis of human immunodeficiency virus infection. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 120.
Tsibris AMN, Hirsch MS. Antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus infection. In: Goldman L, Cooney KA, eds. Goldman-Cecil Medicine. 27th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024:chap 128.
US Department of Health and Human Services, Clinical Info.gov website. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents with HIV. clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/whats-new?view=full. Updated March 23, 2023. Accessed June 2, 2023.
Centers for Disease Control and Prevention. Evolution of HIV/AIDS prevention programs-- United States, 1981-2006. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 55:597-603, 2006
Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau E, Abiteboul D, et al. Bloodborne viruses in health care workers: prevention and management. Journal of Clinical Virology, 52:4-10, 2011
Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ earlyrelease-arv/en, accessed 19 May 2017). 2 WHO reminds national programmes to retest all newly diagnosed people with HIV. WHO information note – 22 October 2014. Geneva: World Health Organization; September 2015).
Mooij SH, van Santen DK, Geskus RB, et al. The effect of HIV infection on anal and penile human papillomavirus incidence and clearance: a cohort study among MSM. AIDS, 30(1):121-132, 2016
Beachler DC, DʼSouza G. Oral human papillomavirus infection and head and neck cancers in HIV-infected individuals. Current Opinion in Oncology, 2013;25(5):503-510, 2013
Huang L, Crothers K. HIV-associated opportunistic pneumonias. Respirology, 14:474- 485, 2009
Panchabhai TS, Farver C, Highland KB. Lymphocytic interstitial pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 2016;37(3):463-474, 2016
Redd AD, Quinn TC, Tobian AA. Frequency and implications of HIV superinfection. Lancet Infectious Diseases, 13:622-628, 2013
Centers for Disease Control and Prevention. Evolution of HIV/AIDS prevention programs-- United States, 1981-2006. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 55:597-603, 200.